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一波又起的“呕血”患儿

撰文| 李巍

前阵时间，接诊了一位让东谈主心惊动魄的重生儿：正本仅仅少许呕血，其他查验无相当，咱们合计可能是生产时咽下了母体的血，成果没意料病情急转直下……

病例总结：因“吐逆鲜血1次”住院

患儿男，1天，因“吐逆鲜血1次”住院。

患儿以“吐逆鲜血一次”住院，出身第二天出现吐逆鲜血症状，非喷射性吐逆，吐逆物为鲜红色血液，1-2ml/次，哭声稍弱，无发烧、惊厥、抽搐，无浮滑、呻吟等不适。由120从外院转入，以“消化谈出血？”收治入科。患儿自出身以来，一般情况可，吃奶差，吮吸欠佳，小便量少，大便乌绿色糊状。家属自述生后无衰退情况。

个东谈主史：G3P3，39+6w，3100G，安产于外院，apgar评分8-9-9。鼻梁部有少许青紫，家属自述患儿出死后塌鼻梁，为了显漂亮，父亲、奶奶曾握鼻梁。

母孕史：单胎，宫内困窘：无，羊水量平日，脐带无绕颈、胎盘无相当。

喂养史：开奶时间：生后第1天，格局东谈主工，喂奶量少，隔绝2小时。母孕期体健，无妊娠高血压详尽征及胎盘前置。

查体：T 37.0℃、P 140次／分、R 30次/分、BP 86/45mmHg；神志清，精神可，反馈可，皮肤红润，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双肺呼吸音平日，未闻及显著干湿性啰音。腹软，肠鸣音平日，肝肋缘下1CM，脐带未零星，脐轮不红。原始反射引出不透顶，肌张力可。

住院后查验：

血旧例：WBC 19.05×109/L、 RBC 5.58×1012/L、Hb 189g/L、PLT 265×109/L、CRP 1.80mg/L；

凝血六项：凝血酶原时间20.4s，PT海外圭臬化比值1.84↑，活化部分凝血酶原时间49.6s↑，凝血酶时间19.0s，纤维卵白原1.7g/L↓，血浆D-二聚体测定1.58mg/L↑，纤维卵白（原）降解家具8.90mg/L↑。

图1：住院时行腹片查验，未见显著相当

诊疗念念路

生后1天内吐逆崭新血或鼻饲管内有鲜血或便血，常继发于娩出经由中咽下母血，吐逆物抗碱测验可阐述为母亲的Hb。患儿吐逆血量较少，余未见显著相当，讨论可能为出身时咽下母血，接续不雅察。赐与维生素K1防卫出血，青霉素防卫感染，补液等养分对症赈济诊治。

病情突变：患儿吐逆无数鲜血

图2：患儿突发呕血、量大

住院本日，约15:00，患儿一霎吐逆无数鲜血，神气鲜红，伴有血块，约30ml。予吸痰、侧卧位等步调贯注误吸。

我的脑子里飞速闪过几种可能性：肺出血？消化谈出血？

但患儿双肺呼吸音平日，三凹征阴性，未闻及显著干湿性啰音，腹软，肠鸣音平日，肝肋缘下1CM，BP：85/48mmhg。景况显著不相宜肺出血、消化谈出血，暂时搁置。

搁置以上，还有哪些可能性？

我飞速回忆了一下，问诊时的细节，想起患儿家属说曾挤压过患儿鼻梁部位，且患儿无显著消化谈出血推崇，难谈鼻出血？你别说，还真有这个可能性。

于是嘱护送患儿行鼻骨侧位片查验，但鼻部未见显著相当；我再下医嘱护送患儿至耳鼻喉科，行鼻内镜查验，确凿鼻内镜示：左侧鼻腔嗅裂出血。

图3：鼻内镜示：左侧鼻腔嗅裂出血

找到呕血原因后，咱们随即请了耳鼻喉科诊断。

耳鼻喉科医师给出如下提议：

成东谈主出现此类疾病，可行电凝止血，鼻孔迷漫等诊治，但重生儿鼻黏娇嫩，电凝止血可能酿成鼻黏膜的进一步挫伤，加剧出血，故不提议行电凝止血。但需瞩目，重生儿不会使用口腔呼吸，鼻孔迷漫可能酿成窒息。

鼻内镜上看，此时出血照旧罢手，最终耳鼻喉科提议先由儿科进行诊治，必要时再次复查鼻内镜。复返病区后，予维生素K1、止血敏静注。下昼未再出血，20:00复查鼻内镜，鼻内镜下未再有鼻出血。

看到这，您可能合计这个病例就到这了，但就在咱们庆幸鼻内镜下未再有出血后，患儿出现了无数便血……

病情再次突变：患儿无数便血

图4：无数便血

约21:40，患儿出现无数血便，我慌里慌张的同期，脑子照旧运行自动排查出血的原因了：讨论鼻嗅裂区出血咽下？消化谈出血？

急测血压76/35mmHg，CRT>=3S，同期发现患儿留置针部位、皮肤出现出血点，讨论可能患儿出血量大，凝血因子消费导致凝血机制阻截，立即予生理盐水10ml/kg扩容，扩容后血压85/46mmHg，患儿其别人命体征默契，按期监测血压、CRT等，同期急查DIC、血旧例、电解质等了解情况。

不久，查验成果呈报：

图5：大便旧例

住院后红细胞、血红卵白、血小板情况：

查验和配血，只可二选一！

患儿出现无数血便后，抽血急查DIC、血旧例、电解质等了解情况，同期向血库请求输注红细胞、崭新冰冻血浆大要冷千里淀。

但重生儿情况衰退，患儿住院时曾抽血行相关查验，现又两次大出血，抽血不易，看守经屡次努力，只抽出两管血；若行血旧例、DIC等相关查验，就不成保证血库血旧例、血型、传染病等配血需要，查验和配血，只可二选一！

经与家属换取，家属原意暂不作念查验，先行配血，但此时血库传来音信，血库用血病笃，暂时莫得冷千里淀，另外除非血红卵白低于70g/L，也不发红细胞，唯有先予崭新冰冻血浆20ml/kg输注。

交运的是，输注崭新冰冻血浆后，患儿出血症状慢慢好转，第二天再次输注崭新冰冻血浆20ml/kg。

但由于血库用血病笃，仍无法获取红细胞，予蔗糖铁逐日输注，5天后出院，嘱其出院后口服铁剂，并按期复查。

病例念念考：不要敷衍握重生儿鼻梁！

把柄文件查询，鼻嗅裂区是难治性鼻出血常见出血部位之一，多为阵发性动脉出血，具有位置潜伏、出血量大、出血凶猛的特色，如伴有鼻中隔偏曲、中鼻甲气化等鼻腔剖解结构相当，则会导致出血部位难以窥及，压迫止血贫苦，反复出血极易激发患者出血和失血性休克，本例中重生儿鼻嗅裂区挫伤即无数出血。

重生儿较少出现鼻出血，以重生儿鼻出血、重生儿鼻嗅裂区出血为条目在万方医学网检索，系统莫得检索到相关记载。但重生儿鼻骨脆弱，遭受挫伤容易无数出血，何况耳鼻喉科诊治较成东谈主贫苦，防卫重生儿外部挫伤最佳的见地即是，儿科网络产科，提前向家长宣传，不要作念握重生儿鼻梁、挤乳房、扎马牙极度他危急行动，幸免不测伤害。

重生儿鼻骨发育较薄弱，出现挫伤的情况下，DR、CT等影像显影较差，单纯影像学查验易误诊。若怀疑鼻部挫伤，应实时邀请多学科诊断，积极寻求专科诊治，行鼻内镜等专科查验明确挫伤部位，指令后续诊治。

参考文件：

[1]、李彦利, 刘雪冰,马伟. 嗅裂区鼻出血53例临床诊疗分析 [J]. 中国当代医药杂志,2017,19(02):63-64.

[2]、徐婷,王行炜,谢冬华. 难治性鼻出血部分原因分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2010,16(02):128-130.

[3]、邵肖梅,叶鸿瑁,等.实用重生儿学[M].东谈主民卫生出书社.599-602.

连累裁剪：向宇

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